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關于公開征求《關于基本醫療保險待遇及管理若干問題的通知(征求意見稿)》意見的通告
來源: 本網    發布日期:2018-03-15 17:23:10

為進一步完善提高我市基本醫療保險保障水平,減輕基本醫療保險參保人醫療負擔,我局擬《關于基本醫療保險待遇及管理若干問題的通知(征求意見稿)》,現向社會公開征求意見,公眾可以通過以下途徑和方式提出反饋意見:

一、登錄珠海市人力資源社會保障局網站(網址http//www.zhrsj.gov.cn/,進入首頁右下角民意征集提出意見。

二、電子郵件:[email protected]

三、通信地址:珠海市人力資源和社會保障局(地址:珠海市香洲區康寧路66號,郵編:519000),并請在信封上注明關于完善基本醫療保險家庭病床管理的通知意見字樣。

意見反饋截止時間為2018415日。

 

附件:關于基本醫療保險待遇及管理若干問題的通知(征求意見稿)

 

 

珠海市人力資源和社會保障局

2018314

 

 

 

附件:

關于基本醫療保險待遇及管理若干問題的通知(征求意見稿)

橫琴新區社會事局,各區(經濟功能區)人力資源和社會保障局,市社會保險基金管理中心、市社會保障(市民)卡管理中心,相關醫療機構:

    為進一步完善提高我市基本醫療保險保障水平,減輕基本醫療保險參保人(以下簡稱參保人)醫療負擔,現就基本醫療保險待遇及管理有關問題通知如下:

  一、住院待遇

(一)器官移植住院待遇

    除已納入醫療保險支付范圍的器官移植,其他器官移植所發生的醫療費用中,器官移植手術費不予支付,其余符合規定的醫療費用納入基本醫療保險統籌基金(以下簡稱統籌基金)支付范圍。

(二)日間病房待遇

    惡性腫瘤參保人在日間病房進行放、化療治療所發生符合規定的核準醫療費用,計入住院核準醫療費用累計,由統籌基金按住院核準醫療費用支付比例支付。

二、門診特定病種待遇

(一)調整病種目錄

1.設立腎、肝、肺、心臟移植術后高額費用門診特定病種

將“腎移植術后”、“肝移植術后”門診特定病種(以下簡稱門診病種)并入腎、肝、肺、心臟移植術后”門診病種。器官移植手術住院期間的出院小結,同時符合以下3項條件認定

(1)器官移植手術相關記錄。

(2)器官移植手術切口。

(3)器官影像學檢查結果顯示有移植器官,或使用抗排斥藥物:提供近2年抗排斥藥物血藥濃度檢測報告單(至少兩次不同日期、間隔大于1周的檢測記錄)。

2.設立“小兒腦性癱瘓”高額費用門診病種

提供確診診斷證明并符合以下條件之一的0-17歲患兒可以認定

(1)患兒腦癱粗大運動功能分級系統(GMFCS)為級或級以上;

(2)患兒合并多重障礙(合并2個或2個以上的伴隨障礙);

(3)GMFCS分級為級、首次就診的腦癱患兒,為制定訓練處方并觀察療效的。

3.設立“兒童孤獨癥”中額費用門診病種

提供確診診斷證明并同時符合以下條件的0-17歲患兒可以認定

1)兒童孤獨癥評定量表(CARS)總分≥30分;

2)具備臨床表現中3個核心癥狀(社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復的行為方式)中的至少2個核心癥狀。

(二)調整病種支付限額

1.中額費用門診病種每社保年度支付限額調整為6050元(含個人自付部分,下同),2種(含)以上中額病種調整為8050元。

2.高額費用門診病種每社保年度支付限額按以下標準執行:

1)難治性腎病、骨髓纖維化、再生障礙性貧血、肝硬化(失代償期)、慢性腎功能衰竭(失代償期)及惡性腫瘤(含惡性血液病,下同、血友病、重型β-地中海貧血、小兒腦性癱瘓調整為16500元。

2)造血干細胞移植術后第一年調整為55000元。

3)腎、肝、肺、心臟移植術后調整為77000元。

(三)明確門診病種認定申報資料

1.艾滋病病種認定申報資料中,市疾病預防控制中心出具的《確證報告查詢證明》中CD4+T淋巴細胞計數可替代認定要求的CD4+T淋巴細胞指標。

2.我市基本醫療保險定點醫療機構中的非門診病種申報機構所出具的CT、核磁共振檢查報告,可納入門診特定病種認定申報資料。

3.我市門診病種申報機構(含市外當地基本醫療保險定點二級及以上醫院)外送醫學檢驗中心的檢驗檢查報告,可納入門診特定病種認定申報資料。

4.重型β-地中海貧血認定時參保人的基因檢測結果不受2年限制。

三、設立血友病替代治療門診專項

參保人經認定血友病病種后,在本市定點醫院門診發生的核準醫療費用(限注射凝血因子Ⅶa、Ⅷ、Ⅸ、凝血酶原復合物發生符合規定的核準醫療費用,計入住院核準醫療費用累計,由統籌基金按住院核準醫療費用支付比例支付,并由市社會保險經辦機構每月與定點醫院按項目結算。

  四、完善個人賬戶管理

  基本醫療保險個人賬戶基金采用實賬核算方式,即由市社會保險經辦部門將每月個人賬戶應注入的基金劃撥給經辦銀行,經辦銀行按照市社會保險經辦部門提供的資料,分別將基金劃入各參保人的個人賬戶。

五、完善市外就醫管理

(一)屬于市外長期居住、工作或學習的參保人,可憑下列資料申請辦理在養老金領取地、居住地或工作地2個統籌區辦理異地就醫備案

   1.基本醫療保險一檔退休人員、靈活就業人員:

(1)居住地為戶籍所在地或養老金領取地的,提供有關戶籍證明或養老金領取地相關材料。

(2)居住地屬非戶籍所在地的,提供居住證。

2.用人單位派駐異地的職工,提供單位出具相關派遣證明,申請辦理辦理異地備案手續。

3.基本醫療保險二檔參保人(靈活就業人員、城鄉居民、學生和未成年人)參保滿1年后,可參照退休人員申請辦理常住異地手續。其中,寒暑假及因病休學期間回到戶籍所在地,或在異地分校學習、實習的在校學生,可憑學校相關證明辦理異地備案手續,在校大學生由學校統一辦理。

(二)辦理了異地就醫備案的參保人就醫時,應選擇備案統籌區的跨省異地就醫定點醫療機構;經轉診去省外就醫或轉出常住異地備案統籌區的參保人就醫時,應選擇就醫地所在統籌區的跨省異地就醫定點醫療機構。參保人未按規定就醫發生的醫療費用,按《珠海市人民政府關于印發珠海市基本醫療保險辦法的通知》(珠府〔2016〕47號)第四十條規定執行。

(三)參保人到北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省和西藏自治區就醫,備案到就醫省份即可,不用備案到地市和區縣。

六、執行時間

本通知自2018年7月1日起施行,有效期三年。此前規定與本辦法不一致的,以本辦法為準。

附件:珠海市基本醫療保險門診特定病種目錄

 

 

                    珠海市人力資源和社會保障局

                         2018年  月  日

(公開方式:主動公開)

 

 

 

附件:

  珠海市基本醫療保險門診特定病種目錄

 

門診特定病種

支付限額(含個人自付部分)

支付比例

1、結核?。ɑ疃停?/font>

每社保年度支付限額6050元。

2種(含)以上都是中額費用門診病種的,每社保年度支付限額為8050元。

支付60%。

2、慢性阻塞性肺疾病

3、高血壓(合并靶器官損害)

4、冠心?。盒募」K?、心絞痛

5、心臟瓣膜?。憾獍晗琳?、二尖瓣關閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全

6、心肌疾?。豪┱判托募〔?、肥厚型心肌病、特異性心肌病

7、慢性心力衰竭

8、心律失常:慢性心房顫動(含心房撲動),持續性室性心動過速,心室顫動或心臟驟停幸存者,植入型心律轉復除顫器(ICD)置入術后,原有基礎心臟疾病發生頻發、或多源、或多形、或成對室性早搏,或非持續性室性心動過速

9、慢性腎臟病

10、腦血管?。耗猿鲅?、腦梗死伴局灶性神經功能缺損癥狀和體征

11、糖尿病

12、多發性硬化

13、重癥肌無力

14、帕金森氏病和帕金森綜合癥(震顫麻痹)

15、多發性肌炎

16、系統性紅斑狼瘡

17、類風濕性關節炎

18、運動神經元病(肌萎縮側索硬化)

19、強直性脊柱炎

20、癲癇

21、慢性肝炎(中度及以上)

22、克羅恩病

23、潰瘍性結腸炎

24、精神類疾?。壕穹至閻?、偏執性精神障礙、分裂情感性精神病、心境障礙(情感性精神障礙)、強迫癥、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙

25、艾滋病

26、兒童孤獨癥

1、難治性腎病

每社保年度支付限額16500元。

支付80%,其中基本醫療保險一檔退休人員支付85%。

2、骨髓纖維化

3、再生障礙性貧血

4、肝硬化(失代償期)

5、慢性腎功能衰竭(失代償期)

6、惡性腫瘤(含惡性血液?。?/font>

7、造血干細胞移植術后第一年

每社保年度支付限額55000元。

8、血友病

每社保年度支付限額16500元。

9、腎、肝、肺、心臟移植術后

每社保年度支付限額77000元。

10、重型β-地中海貧血

每社保年度支付限額16500元。

11、小兒腦性癱瘓

每社保年度支付限額16500元。

診專

1、門診放、化療

計入住院核準醫療費用累計。

按住院核準醫療費用支付比例支付。

2、門診血液透析(含血液灌流)、腹膜透析

3、門診輸血

4、門診白內障復明手術

5、門、急診心肺腦復蘇

6、門診血友病替代治療

7、門診骨關節和骨骺損傷第一年

支付限額1000元。

支付60%

 

 

附件下載: 相關說明.doc
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