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關于公開征求《關于實施補充醫療保險附加補充保險項目有關問題的通知(征求意見稿)》意見的通告
來源: 本網    發布日期:2018-10-22 17:28:10

按照健康中國規劃綱要等精神,為推進健康珠海建設,進一步提升本市醫療保障水平,切實并精準解決解除患重大疾病參保人醫療費用負擔的后顧之憂,增強珠海對各類人才的吸引力,根據《珠海市人民政府辦公室關于印發珠海市補充醫療保險暫行辦法的通知》(珠府辦〔2012〕68號)及《關于印發珠海市基本醫療保險個人賬戶管理辦法的通知》(珠人社2016152號)等有關規定,我局擬《關于實施補充醫療保險附加補充保險項目有關問題的通知(征求意見稿)》,現向社會公開征求意見,公眾可以通過以下途徑和方式提出反饋意見:

一、登錄珠海市人力資源社會保障局網站(網址http//www.zhrsj.gov.cn/,進入首頁右下角民意征集提出意見。

二、電子郵件:[email protected]

三、通信地址:珠海市人力資源和社會保障局(地址:珠海市香洲區康寧路66號,郵編:519000),并請在信封上注明“關于實施補充醫療保險附加補充保險項目有關問題的通知意見字樣。

意見反饋截止時間為2018112日。

聯系人:杜先生       聯系電話:2128331.

 

附件:關于實施補充醫療保險附加補充保險項目有關問題的通知(征求意見稿)

 

 

珠海市人力資源和社會保障局

20181022

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:

關于實施補充醫療保險附加補充保險

項目有關問題的通知

(征求意見稿)

 

市社會保險基金管理中心、市社會保障(市民)卡管理中心,補充醫療保險承辦機構,各有關單位:

按照健康中國規劃綱要等精神,為推進健康珠海建設,進一步提升本市醫療保障水平,切實并精準解除患重大疾病參保人醫療費用負擔的后顧之憂,增強珠海對各類人才的吸引力,根據《珠海市人民政府辦公室關于印發珠海市補充醫療保險暫行辦法的通知》(珠府辦〔2012〕68號)及《關于印發珠海市基本醫療保險個人賬戶管理辦法的通知》(珠人社2016152號)等有關文件規定,經研究,現就實施本市補充醫療保險附加補充保險項目的有關問題通知如下:

一、附加補充保險項目開發原則

(一)政府支持引導,商保具體承辦。政府負責組織協調,并加強監管指導,利用商業保險機構的專業優勢,支持補充醫療保險承辦機構開發附加補充保險項目產品。項目產品應體現公益性和市場性相結合的政策性醫療保障產品特征,面向全市參保人,投保不設置排除條款。政府代表參保人組織團購,由參保人個人出資,自愿購買。項目產品價格體現團購優勢,在合理測算基礎上,力求實現可持續發展和三方共贏。

(二)實現精準保障,解決后顧之憂。項目產品保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應,應與本市基本醫保、補充醫保形成對接互補,精準保障重大疾病、意外傷殘、長期照護等個人醫藥負擔較重的患者,把治療必須的自費貴重藥品、醫療護理等項目納入支付范圍,提供一定額度的現金補償,基本實現個人負擔費用封頂,解決參保人后顧之憂。

(三)實現“一站式”結算,便捷理賠服務。項目產品應體現本市醫療保障費用“一站式”結算的便利,妥善做好與社會保險經辦機構和定點醫療機構的信息系統對接,為參保人提供便捷的理賠服務。

二、附加補充保險項目實施步驟

(一)產品開發

附加補充保險項目產品由本市補充醫療保險承辦機構根據參保人需求及項目原則進行開發。項目范圍包括:醫療費用個人負擔部分的再補償、重大疾病的現金補償、意外傷殘和死亡的補償、長期護理保險等。

(二)申報備案

補充醫療保險承辦機構向參保人提供附加補充保險項目服務,應先向市社會保險行政部門提出備案申請。申請時需提交以下資料:

1.珠海市補充醫療保險附加補充保險項目備案申請表》;

2.《經營保險業務許可證》(其業務范圍應包括附加補充保險項目)復印件;

3.保監會審批或備案的保險產品具體保險條款、保監會審批或備案時間、產品保險責任摘要。

項目產品有變更的應重新提出備案申請。

(三)項目實施

1.市社會保險行政部門對社會公告實施附加補充保險項目。

2.補充醫療保險承辦機構與市社會保險經辦機構簽訂實施附加補充保險項目的相關協議,開展宣傳發動、參保收費、待遇核付、醫療管理等工作。

3.參保人按年度以團購(單位、村居委會或家庭等)方式購買附加補充保險項目產品,保費由個人支付。其中基本醫療保險一檔參保人由市社會保險經辦機構協助統一辦理參加手續,保費在個人賬戶中劃扣。

補充醫療保險承辦機構應開通互聯網等多種途徑,方便參保人提出附加補充保險項目產品購買和撤銷申請。

4.補充醫療保險承辦機構負責開發附加補充保險項目的信息系統,做好與市社保信息系統和補充醫保信息系統的對接和數據交換。

5.市社會保障卡(市民卡)管理中心、市社會保險經辦機構及定點醫療機構要做好與附加補充保險項目信息系統的對接工作,提供系統的統一標準接口,做好數據交換,保障個人賬戶劃撥保費及醫藥費用“一站式”結算等工作實施。

6.附加補充保險項目實施時間原則上與補充醫療保險承辦期一致。

(四)保費管理

補充醫療保險承辦機構可從附加補充保險項目保費中按月提取不超過4%的工作經費。保費的結余管理參照補充醫療保險的相關規定執行。保費超支或結余過多,經第三方專業機構評估,承辦機構可提出下一年度保費調整方案,向市社會保險行政部門備案后實施。具體辦法在承辦協議中明確。

(五)監管評估

補充醫療保險承辦機構按要求定期將相關數據和實施情況上報市社會保險經辦機構。市社會保險行政部門負責對附加補充保險項目實施情況的統籌監督,市社會保險經辦機構對補充醫療保險承辦機構執行協議情況進行日常監督檢查。引入第三方專業機構對附加補充保險項目實施效果進行評估。監督和評估結果向社會公示。

三、醫保個人賬戶支付附加補充保險項目費用的方式

擁有醫保個人賬戶的參保人及其直系親屬可使用醫保個人賬戶購買附加補充保險項目產品。參保人可通過登錄市社會保險部門的微信平臺、補充醫療保險承辦機構開發的平臺等進行“醫保個人賬戶授權”,綁定其家庭成員為其醫保個人賬戶資金共用人。

首年購買時,由市社會保險經辦部門統一為參保人辦理,保費從醫保個人賬戶中扣取,轉賬給補充醫療保險承辦機構。參保人在公告的扣款日期前確認不購買的,不予扣款;扣款后在提示的時限內撤銷保單,保費返還醫保個人賬戶。次年后,參保人未申請停止購買的,自動續??鄯?。

四、工作要求

(一)加強領導,盡快落實。各有關單位要以高度的政治責任感,切實加強對附加補充保險項目實施工作的組織領導,力爭在2019年1月1日起正式啟動該項工作,提升人民群眾獲得感和城市幸福感。

)實事求是,規范投保。補充醫療保險承辦機構和參保人必須真實交易,不得虛擬、偽造交易事實,不得以任何手段套取騙取醫保個人賬戶資金,否則將追究相關責任。

)把握政策,宣傳到位。有關部門應當高度重視,充分運用各種媒體,廣泛宣傳和報導本市附加補充保險項目的推出及醫保個人賬戶可購買附加補充保險項目產品的惠民政策,確保此項工作順利推進。

附件:《珠海市補充醫療保險附加補充保險項目備案申請表》

 

                                    珠海市人力資源和社會保障局                                               2018年  月  日

(公開方式:主動公開)

抄送:市法制局、市檔案局、市財政局、市民政局、市衛計局。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:

珠海市補充醫療保險附加補充保險項目備案申請表

申請單位

 

主要負責人

 

身份證號

 

單位地址

 

聯系人

 

電話

 

單位開戶銀行及賬號

 

備案產品名稱

 

                                                                                            

                              

                                   (申請單位印章)

                                         年     月    日

珠海市社會保險行政部門意見

 

                           

 

(印章)                               

                             年    月   日

 

 

 

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